인천광역시 서구청소년상담복지센터 상담 신청 의뢰서

의뢰정보	의뢰기관		의뢰인
	주 소		유선전화
	휴 대 폰		이 메 일

대상자 기초 정보	성 명			성 별
	생년월일			나 이	세
	휴대전화(본인)			집 전 화
	학교 / 학년	학교 학년		보 호 자 휴대전화
	집 주 소 (동까지만 기재)		이전 상담 및 서비스 경험	유 / 무	년 월 일 ~ 년 월 일
의뢰사유 (필요로 하는 지원 서비스)
상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년상담 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 2019 년 월 일 의뢰인 : (서명)

인천광역시 서구청소년상담복지센터 TEL. 032)584-1388

보낼 곳 : 공문수신 - “인천광역시서구시설관리공단” / Fax. 032)584-1389

신청서와 개인정보제공동의서를 공문 또는 Fax로 보내주세요. (단, 팩스 발송 시 반드시 확인 전화바랍니다.)

개인정보 수집 및 제공 동의서

○ 개인정보 수집 목적 : 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담, 청소년상담복지센터에                          서 운영 프로그램 연계, 재 상담 요청에 따른 참고자료

○ 수집하는 개인 정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화번호

○ 개인정보 보유기간 : 5년

○ 상기 내용에 대하여 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 상담진행이 불가할 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

○ 만 14세 미만 청소년의 경우 법정대리인의 동의 서명이 필수됩니다.

법정대리인 성명	(인 / 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

2018 년   월    일

본  인 :             (서명)

위기 스크리닝 척도

<위기스크리닝 척도 활용>

⚫ (초기 면접에서 수집한) 내담자에 대한 정보를 토대로 상담자가 직접 평정합니다.

⚫ 위기스크리닝 척도의 구성

∙ 1차 위험요인 영역 : 개인, 가정, 또래 및 학교, 지역사회 영역 24문항으로 구성되어 있습니다.

∙ 2차 위기 및 문제행동 영역 : 인터넷 중독, 학업중단, 학교폭력, 가정폭력, 아동학대, 성문제, 가출, 약물중독, 자살의 9가지 영역 16문항으로 구성되어 있습니다.

○ 내담자 이름 : (            )

< Part 1 > : 위험요인 영역 (초등학교 4학년 이하)

영역	“현재 내담자의 상태를 기준으로 합니다.”	예	아니오	미확인
개인영역	1. 자신의 외모에 대한 자존감이 낮다.
	2. 자신의 능력에 대한 자존감이 낮다.
	3. 우울해하고 목표의식이 없다.
	4. 불안하고 두려움이 많다.
	5. 중독(알코올, 약물, 인터넷, 스마트폰, 도박 등) 문제가 있다.
	6. 지능이 낮다.(경계선급 지능 수준)
	7. 성적 관심(예 : 음란물 등)이 과도해 일상생활에 지장이 있다.
가정영역	1. 가족원간의 폭력과 갈등이 심하다. 예로 응답한 경우 : 부모 간( ) 부모와 내담자( ) 형제와 내담자( ) 기타( )
	2. 부모가 사망하였거나 별거 혹은 이혼했다. 예로 응답한 경우 : 누구와 함께 살고 있는가? ( )
	3. 가출을 했거나 비행 문제가 있는 형제가 있다.
	4. 부모에게 중독(알코올, 약물, 인터넷, 도박 등) 문제가 있다.
	5. 부모에게 정신질환(우울, 불안, 환청 등) 문제가 있다.
	6. 가족이 이웃 및 친족과 왕래가 없다.
또래 및 학교영역	1. 지속적으로 술, 약물흡입(본드, 부탄가스)을 하는 친구가 있다.
	2. 친한 친구나 선배 중에 폭력 서클에 소속된 친구가 있다.
	3. 친구가 없이 따돌림 당하고 있다.
	4. 학교 선생님과 사이가 좋지 않다.
	5. 공부에 흥미가 없고 성적이 매우 낮다.
	6. 정당한 이유 없이 장기적으로 혹은 자주 학교에 결석한다.

* 위험정도는 점수 합계가 0∼4 : 일반군 및 잠재군, 5∼9 : 위험군, 10점 이상 : 고위험군

예시 질문(초등학교 4학년 이하의 이해수준에 맞는 대안 질문) :

<개인영역>

자신의 외모가 괜찮다거나 잘 할 수 있다는 자신감이 부족하다.

하고 싶은 것이나 재미있게 느껴지는 것이 없다.

6. 학교 공부나 일상적인 일을 처리하는데 또래보다 많이 느리다는 이야기를 듣는다.

7. 야동과 같은 음란물 때문에 자주 지적을 받거나 문제를 일으킨 적이 자주 있다.

<가정영역>

4. 부모님이 거의 매일 술에 취해 있거나 게임이나 도박을 해서 가족끼리 싸운다.

<또래 및 학교영역>

술이나 본드, 부탄가스를 자주 하는 친구가 있다.

6. 아프다거나 하는 이유 없이 가기 싫거나 다른 것을 하려고 학교에 자주 결석한다.

※ 위 척도는 청소년이 아닌 상담의뢰해주시는 선생님께서 작성해주시길 부탁드립니다.

위기 스크리닝 척도

<위기스크리닝 척도 활용>

⚫ (초기 면접에서 수집한) 내담자에 대한 정보를 토대로 상담자가 직접 평정합니다.

⚫ 위기스크리닝 척도의 구성

∙ 1차 위험요인 영역 : 개인, 가정, 또래 및 학교, 지역사회 영역 24문항으로 구성되어 있습니다.

∙ 2차 위기 및 문제행동 영역 : 인터넷 중독, 학업중단, 학교폭력, 가정폭력, 아동학대, 성문제, 가출, 약물중독, 자살의 9가지 영역 16문항으로 구성되어 있습니다.

○ 내담자 이름 : (            )

< Part 1 > : 위험요인 영역 (초등학교 5·6학년, 중·고등학생용)

영역	“현재 내담자의 상태를 기준으로 합니다.”	예	아니오	미확인
개인영역	1. 자신의 외모에 대한 자존감이 낮다.
	2. 자신의 능력에 대한 자존감이 낮다.
	3. 우울해하고 목표의식이 없다.
	4. 불안하고 두려움이 많다.
	5. 중독(알코올, 약물, 인터넷, 스마트폰, 도박 등) 문제가 있다.
	6. 지능이 낮다.(경계선급 지능 수준)
	7. 성적 관심(예. 음란물 등)이 과도해 일상생활에 지장이 있다.
가정영역	1. 가족원간의 폭력과 갈등이 심하다. ‘예’로 응답한 경우 : 부모 간( ) 부모와 내담자( ) 형제와 내담자( ) 기타( )
	2. 부모가 사망하였거나 별거 혹은 이혼했다. ‘예’로 응답한 경우 : 누구와 함께 살고 있는가? ( )
	3. 가출을 했거나 비행 문제가 있는 형제가 있다.
	4. 부모에게 중독(알코올, 약물, 인터넷, 도박 등) 문제가 있다.
	5. 부모에게 정신질환(우울, 불안, 환청 등) 문제가 있다.
	6. 가족이 이웃 및 친족과 왕래가 없다.
	7. 가정에 경제적인 문제(채무, 빈곤, 실직)가 있다.
	8. 가족이 이웃, 친족과 왕래가 없다.
또래 및 학교영역	1. 지속적으로 술, 약물흡입(본드, 부탄가스), 도박을 하는 친구가 있다.
	2. 친한 친구나 선배 중에 폭력 서클에 소속된 친구가 있다.
	3. 친한 친구 중에 조건 만남(성매매)을 하고 있는 친구가 있다.
	4. 친구가 없이 따돌림 당하고 있다.
	5. 학교 선생님과 사이가 좋지 않다.
	6. 공부에 흥미가 없고 성적이 매우 낮다.
	7. 정당한 이유 없이 장기적으로 혹은 자주 학교에 결석한다.
지역사회 영역	1. 주거환경이 비위생적이고 위험하다.
	2. 지역사회가 빈곤하여 청소년에게 필요한 지원이 이루어지기 어렵다.
	3. 이웃이나 지역사회에 욕설이나 폭행 사건 등이 빈번하게 발생한다.

* 위험정도는 점수 합계가 0∼4 : 일반군 및 잠재군, 5∼9 : 위험군, 10점 이상 : 고위험군

예시 질문(초등학교 5·6학년, 중·고등학생 수준에 맞는 대안 질문) :

<개인영역>

5. 학교공부를 이해하거나 일상적인 문제를 판단해서 처리하는 것이 많이 힘들다.

<가정영역>

4. 부모님이 사건이나 사고로 인해 교도소에 다녀오거나 큰 벌금을 물은 적이 있다.

6. 부모가 우울, 불안, 환청이 심해서 일상생활이 안 되거나 정신과 병원에 다닌다.

※ 위 척도는 청소년이 아닌 상담의뢰해주시는 선생님께서 작성해주시길 부탁드립니다.